L’età media era di 68 anni e il 30,1% dei partecipanti erano donne

Appropriatezza prima e dopo ISCHEMIA

Secondo lo studio di Chan, il numero di PIC raramente appropriati aumenterebbe di quasi sette volte se le valutazioni dell’AUC prendessero in considerazione lo storico studio ISCHEMIA e COURAGE.

Sulla base dell’ISCHEMIA, i PCI eseguiti per pazienti asintomatici senza CAD principale sinistra o disfunzione ventricolare sinistra sarebbero considerati raramente appropriati. Quella sperimentazione aveva dimostrato che lo stenting non aggiungeva alcun beneficio ai pazienti con CAD stabile già in terapia medica ottimale.

"Poiché si stima che i PCI nei pazienti con SIHD [cardiopatia ischemica stabile] costino $ 2,8 miliardi all’anno e siano associati a rischi di sanguinamento, infezione e morte, questi risultati sottolineano l’importanza di aggiornare le linee guida cliniche e l’AUC per essere coerenti con le prove solide base," hanno concluso.

Salazar e Redberg hanno stimato il costo stimato dei PCI inappropriati più vicino a $ 6 miliardi, dato che la maggior parte dei pazienti probabilmente non è in terapia medica ottimale.

Lo studio di Chan ha incluso 352.376 destinatari PCI che erano stati arruolati nel registro CathPCI del National Cardiovascular Data Registry nel 2018 e 2019, esclusi coloro che avevano PCI per una sindrome coronarica acuta, procedure di rivascolarizzazione in fasi o arresto cardiaco o shock alla presentazione.

L’età media era di 68 anni e il 30,1% dei partecipanti erano donne. Circa uno su nove erano persone di colore.

Al momento della PCI, il 17,5% dei pazienti era asintomatico o, secondo quanto riferito, aveva dolore toracico non anginoso, hanno mostrato le registrazioni.

Un’analisi di sensibilità che esclude i pazienti con CAD principale sinistra e disfunzione ventricolare sinistra non ha cambiato materialmente i risultati dello studio, ha detto il gruppo di Chan.

Gli autori hanno notato che le valutazioni di appropriatezza non potevano essere assegnate al 39,3% dei PIC utilizzando l’AUC corrente e al 32,9% dei PIC utilizzando l’AUC modificata, principalmente a causa dei risultati mancanti delle prove di stress.

"Dato che non siamo stati in grado di valutare se la terapia antianginosa ottimale avesse fallito prima della PCI nell’AUC attuale o modificata, la proporzione di pazienti con PCI classificati come raramente appropriati con entrambe le AUC potrebbe essere anche superiore a quanto stimato," Chan e colleghi hanno aggiunto.

Declini differenziali nell’utilizzo PCI

Una diminuzione dei PCI per IM non acuto è stata generalmente osservata all’indomani dello studio COURAGE, ma l’indagine legale sembrava accelerare il declino, ha scoperto un altro studio.

Otto ospedali, tutti sottoposti a indagini del False Claims Act degli Stati Uniti, hanno avuto IMPI non acuti ridotti dell’81,2% (da una media di 1.440 procedure nel 2006 a 271 nel 2017; P

La variazione è stata significativamente maggiore di quanto osservato negli ospedali non investigati per confronto (calo del 68,4% da 1.168 di tali PIC a 369 durante questo periodo; P = 0,003).

"È difficile identificare con precisione l’associazione delle indagini con l’uso del PCI. Il calo dei volumi delle procedure in ogni ospedale indagato generalmente coincide con l’inizio delle indagini. Tuttavia, i volumi probabilmente sarebbero diminuiti in assenza delle indagini a seguito dello studio COURAGE del 2007," dissero gli investigatori.

"Le indagini potrebbero aver portato i medici degli ospedali non indagati ad adottare stili di pratica più conservativi, come nel caso delle indagini del Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti sui defibrillatori cardioverter impiantabili collocati al di fuori delle linee guida di copertura Medicare," hanno continuato.

Inizialmente inteso a punire le frodi da parte degli appaltatori della difesa, il False Claims Act viene ora utilizzato anche per penalizzare medici e ospedali per aver fatturato a Medicare cure non necessarie, hanno osservato Howard e Desai.

Sulla base dei comunicati stampa del Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti e del database NewsBank, la coppia ha trovato 16 ospedali per i quali le indagini sul False Claims Act sono state rese pubbliche nel 2007-2015.

"Nel perseguire singoli cardiologi, il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti ha spesso introdotto prove che i cardiologi hanno sopravvalutato il grado di stenosi nei pazienti per dimostrare che hanno consegnato consapevolmente cure non necessarie. A seconda di quanto sia comune questa pratica, le stime della quota di PIC che sono raramente appropriate sulla base dell’AUC sono probabilmente sottostimate," gli autori dello studio hanno suggerito.

Dei 16 casi, 14 sono stati risolti con un accordo, mentre tre hanno portato a pene detentive per singoli cardiologi.

Per l’analisi principale, Howard e Desai hanno identificato otto casi situati nei quattro stati per i quali avevano dati di chirurgia ambulatoriale e ambulatoriale. Ogni ospedale indagato è stato abbinato a un altro ospedale nello stesso stato secondo i volumi PCI per MI non acuto del 2006.

Nicole Lou è una giornalista per MedPage Today, dove si occupa di notizie di cardiologia e altri sviluppi della medicina. Seguire

Divulgazioni

Chan ha riferito di sovvenzioni da NHLBI e American Heart Association e commissioni personali da Optum.

Howard in precedenza ha lavorato come consulente statistico in un caso del False Claims Act statunitense non correlato al PCI e ha segnalato le spese personali da Brian Vroon, LLC.

Desai lavora sotto contratto con i Centers for Medicare e Medicaid Services e fornisce consulenza per Amgen, Boehringer Ingelheim, Cytokinetics, Relypsa, SC Pharmaceuticals e Novartis.

Redberg ha riferito di aver finanziato la ricerca da Arnold Ventures Foundation, Greenwall Foundation, Flight Attendant Medical Research Institute e NIH.

Salazar non ha avuto rivelazioni.

Fonte primaria

JAMA Medicina Interna

Fonte di riferimento: Malik AO, et al "Potenziale associazione dello studio ISCHEMIA con le valutazioni dei criteri di utilizzo appropriati per l’intervento coronarico percutaneo nella cardiopatia ischemica stabile" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.3181.

Fonte secondaria

JAMA Medicina Interna

Fonte di riferimento: Howard DH, Desai NR "Indagini del False Claims Act degli Stati Uniti su interventi coronarici percutanei non necessari" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.2812.

Fonte aggiuntiva

JAMA Medicina Interna

Fonte di riferimento: Salazar JW, Redberg RF "Due rimedi per un intervento coronarico percutaneo inappropriato: colmare il divario tra prove e pratica" JAMA Intern Med 2020; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.2801.

L’estrazione dell’elettrocatetere per un defibrillatore cardioverter impiantabile sottocutaneo (S-ICD) non è stata associata a complicazioni importanti, sebbene la procedura non fosse sempre facile, secondo gli operatori in Francia.

La rimozione completa dell’elettrocatetere non è riuscita in solo uno dei 32 pazienti in un’esperienza multicentrica, attribuita all’intrappolamento dell’elettrocatetere nei fili sternali dopo una sternotomia per trapianto di cuore, ha riferito il gruppo guidato da Nathalie Behar, MD, del CHU de Rennes in Francia.

"Tali pazienti devono essere gestiti con attenzione da chirurghi cardiaci e l’elettrocatetere parasternale deve essere rimosso al momento del trapianto di cuore," gli autori hanno raccomandato nel loro rapporto nel numero di luglio 2020 di JACC: Clinical Electrophysiology.

Non sono state riportate complicazioni procedurali durante l’estrazione dell’elettrocatetere ICD sottocutaneo.

"L’estrazione dell’elettrocatetere S-ICD è una procedura efficiente e sicura quando si utilizza una strategia graduale," hanno concluso. "Una semplice trazione dell’elettrocatetere attraverso l’incisione xifoidale è sufficiente per rimuovere l’elettrocatetere fino al 60% dei casi, ma può richiedere alcuni strumenti specifici come la guaina meccanica quando sono presenti aderenze fibrotiche attorno alla bobina parasternale."

Un editoriale di accompagnamento ha convenuto che lo studio ha confermato la sicurezza dell’estrazione dell’elettrocatetere S-ICD.

"Tuttavia, con il tempo, sarà necessario estrarre più lead cronici e più studi dovranno confermare i loro risultati. Potrebbe essere necessario sviluppare un approccio più sistematico e strumenti adeguati," ha scritto François Philippon, MD, e Frédéric Jacques, MD, entrambi della Laval University in Québec.

"Altre sfide arriveranno in futuro con i nuovi sistemi ICD, come gli impianti di elettrocateteri substernali. Questo nuovissimo mondo di “ ICD extravascolari ” aggiungerà complessità alla procedura di estrazione e richiederà comunque un approccio del team di estrazione del piombo che è così importante per la qualità dell’assistenza e la sicurezza dei nostri pazienti," scrissero.

Behar e colleghi hanno eseguito una revisione retrospettiva delle registrazioni delle persone che sono state sottoposte all’estrazione sottocutanea dell’elettrocatetere ICD (con o senza rimozione del generatore) nel 2014-2019. I partecipanti avevano un’età media di 45,7 anni e tre quarti erano uomini.

Sono trascorsi una mediana di 9,3 mesi dal posizionamento del dispositivo e dall’estrazione dell’elettrocatetere.

Le indicazioni per la rimozione dell’elettrocatetere erano le seguenti: infezione del dispositivo (n = 9), trapianto di cuore (n = 7), problema con i vettori di sensing (n = 5), necessità di una terapia di risincronizzazione cardiaca convenzionale o ICD (n = 5), dislocazione dell’elettrocatetere ( n = 4) e problema tecnico (n = 2).

La semplice trazione del piombo ha funzionato nella maggior parte dei casi. Nove persone hanno richiesto una guaina meccanica per rimuovere le aderenze di piombo attorno alla bobina e tre un’ulteriore incisione.

Quelli i cui elettrocateteri sono stati rimossi con una semplice trazione tendevano ad essere stati impiantati più di recente (7,1 vs 16,5 mesi prima, P = 0,04). "Infatti, le aderenze fibrotiche possono aumentare con l’età dell’elettrocatetere S-ICD," La squadra di Behar ha notato.

"Inoltre, più di un terzo dei pazienti che necessitavano di strumenti meccanici per l’estrazione dell’elettrocatetere aveva una storia di sternotomia mediana, che può rappresentare un potenziale fattore che aumenta la fibrosi locale a causa della formazione di tessuto cicatriziale e ostacola una facile estrazione dell’elettrocatetere," suggerì il gruppo.

I limiti del report includono la dimensione del campione relativamente limitata e l’età limitata degli elettrocateteri ICD.

"Sono necessari ulteriori studi per valutare in modo prospettico i fattori che portano a procedure più impegnative e l’efficacia di una tale strategia graduale nei vecchi elettrocateteri S-ICD," secondo gli autori dello studio.

Gli ICD sottocutanei sono stati sviluppati in parte per limitare le complicanze legate al piombo rispetto ai dispositivi tradizionali.

"Nonostante tutti i vantaggi degli S-ICD, alcuni pazienti richiederanno una revisione del sistema e alla fine un’estrazione del sistema per molte ragioni come fallimento dell’elettrocatetere, infezione del sistema, trapianto di cuore, necessità di terapia di risincronizzazione cardiaca o stimolazione (aggiornamenti), cardiochirurgia, e così via," Philippon e https://harmoniqhealth.com/it/ Jacques hanno scritto.

Può essere associata l’estrazione dell’elettrocatetere ICD sottocutaneo "l’assenza di tutte le principali complicanze vascolari" ma dovrebbe comunque essere eseguito da un team dedicato quando il "il tempo di permanenza è superiore a 1 anno e in molti pazienti con precedente sternotomia," suggerirono gli editorialisti.